社區(qū)慈善診所不一定是好主意

　　2008年，我曾在孟加拉國達(dá)卡市（Darka）一個(gè)低收入社區(qū)的衛(wèi)生中心擔(dān)任醫(yī)生。這家診所的建立得益于一家在美國注冊的國際組織的資助，資金通過當(dāng)?shù)匾患曳钦M織進(jìn)行轉(zhuǎn)撥。

　　這家診所開業(yè)之前，當(dāng)?shù)鼐用裨谟龅桨l(fā)燒、疼痛或輕微外傷等病癥時(shí)，主要依靠當(dāng)?shù)氐乃幍陙斫鉀Q；但隨著時(shí)間的推移，居民對我們的信任日益加深，越來越多的患者開始前來就診。然而僅僅兩年后的2010年，由于資金削減，該組織被迫將診所遷至城區(qū)另一處租金較低但交通比較不便的地段。不出幾年，這家診所徹底關(guān)閉，患者們只好重新回到藥店求醫(yī)。

　　2013年，我在該市另一家由國際資金資助的診所里，再次經(jīng)歷了相同的循環(huán)——我們贏得了社區(qū)的信任，隨后資助款項(xiàng)耗盡，診所隨之關(guān)閉，患者們回到藥店。

　　時(shí)至今日，當(dāng)年那些藥店依然照常營業(yè)，里面擠滿了前來求醫(yī)問藥的人群。

　　失敗背后的規(guī)律

　　數(shù)十年來，全球衛(wèi)生領(lǐng)域的捐贈(zèng)方一直將建成診所和接診患者的數(shù)量作為衡量項(xiàng)目成效的指標(biāo)。這種衡量標(biāo)準(zhǔn)所帶來的后果是，整個(gè)行業(yè)呈現(xiàn)出一種景象——隨著資助周期的終結(jié)，此前建立的醫(yī)療設(shè)施也土崩瓦解。

　　在孟加拉國，這一規(guī)律最典型的例證莫過于“微笑陽光診所”（SurjerHashi）。這是一個(gè)由當(dāng)?shù)胤钦M織負(fù)責(zé)運(yùn)營的固定式衛(wèi)生診所網(wǎng)絡(luò)，經(jīng)過多年的發(fā)展，它一度壯大成為全球規(guī)模最大的非政府初級(jí)衛(wèi)生保健體系。

　　在2014至2015年的全盛時(shí)期，該網(wǎng)絡(luò)的服務(wù)范圍涵蓋了孟加拉國近17%的人口，提供的服務(wù)包括婦幼保健、計(jì)劃生育以及免疫接種等，在2012年至2017年間，每年提供約5000萬次醫(yī)療服務(wù)。

　　然而，在獲得了長達(dá)20余年的資助之后，該網(wǎng)絡(luò)于2017年通過“全民健康覆蓋”（AdvancingUniversalHealthCoverage）項(xiàng)目，轉(zhuǎn)型為一家集約化的社會(huì)企業(yè)，旨在借此實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)上的自給自足。

　　此次轉(zhuǎn)型被視為孟加拉國歷史上捐贈(zèng)方最為審慎的一次項(xiàng)目退出行動(dòng)。然而，當(dāng)這家新成立的實(shí)體接手該網(wǎng)絡(luò)旗下的369家診所時(shí)，卻赫然發(fā)現(xiàn)其整體成本回收率僅為38%，真正能夠維持獨(dú)立運(yùn)營的診所僅有134家。此外，在僅存的診所中，若無持續(xù)的資金補(bǔ)貼，鮮有幾家能夠真正維持有效運(yùn)作。

　　事實(shí)是，即便歷經(jīng)數(shù)十年的捐贈(zèng)方投入與戰(zhàn)略盡職調(diào)查，絕大多數(shù)由捐贈(zèng)方援建的設(shè)施依然無法獨(dú)立生存。

　　衛(wèi)生領(lǐng)域的一股靜默力量

　　這并非一個(gè)關(guān)于某個(gè)具體項(xiàng)目失敗的故事，它所反映的，是一種在設(shè)計(jì)之初便會(huì)滋生依賴性的資金架構(gòu)。

　　通常來說，全球衛(wèi)生領(lǐng)域籌資是通過專項(xiàng)撥款、可審計(jì)實(shí)體、標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程以及以產(chǎn)出為導(dǎo)向的報(bào)告機(jī)制進(jìn)行運(yùn)作，而由捐贈(zèng)方援建的診所恰好契合這一架構(gòu)。這些實(shí)體診所可以輕易地被清點(diǎn)、審計(jì)并拍照留證，相比之下，實(shí)際的就醫(yī)行為很難加以這樣的統(tǒng)計(jì)。

　　正如《Aliance》雜志2020年“全球衛(wèi)生慈善”專刊的客座編輯們所指出的那樣，此類安排往往會(huì)固化一種“重捐方利益、輕公共服務(wù)”的模式，從而制造出一種他們所形容的“岌岌可危且不健康的依賴性”。

　　與此同時(shí)，我們卻遺忘了一個(gè)事實(shí)：在眾多中低收入國家，有一套龐大的衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施一直在悄然發(fā)揮作用，且未曾耗費(fèi)過一分一毫的慈善資金。以孟加拉國為例，這套基礎(chǔ)設(shè)施便是由超過21.6萬家持牌零售藥店所構(gòu)成的網(wǎng)絡(luò)。當(dāng)社區(qū)診所撤離時(shí)，正是這些藥店在堅(jiān)守陣地。

　　這一現(xiàn)象與來自多個(gè)國家的實(shí)證數(shù)據(jù)相吻合。2021年的一項(xiàng)多國聯(lián)合研究針對孟加拉國、肯尼亞、尼日利亞和巴基斯坦的非正規(guī)居住區(qū)（貧民窟）進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，當(dāng)居民出現(xiàn)新的病癥時(shí)，藥店往往是他們尋求醫(yī)療幫助的首選之地。與此同時(shí)，發(fā)表于《衛(wèi)生政策與規(guī)劃》（HealthPol－icyandPlanning）期刊的一篇系統(tǒng)性綜述也揭示了亞洲地區(qū)中低收入國家和地區(qū)存在的類似模式。盡管受監(jiān)管漏洞及逐利動(dòng)機(jī)的影響，這些藥店的服務(wù)質(zhì)量參差不齊，但它們始終作為醫(yī)療服務(wù)提供者存在。

　　慈善對藥店的回避態(tài)度

　　長期以來，捐贈(zèng)方一直對藥店避而遠(yuǎn)之，其原因亦不難理解。主要原因有：藥店本質(zhì)上屬于商業(yè)實(shí)體，它們在許多地區(qū)不經(jīng)處方就銷售抗生素，而且它們往往無法契合捐贈(zèng)方所依賴的既有監(jiān)管框架。誠然，這些顧慮構(gòu)成了實(shí)實(shí)在在的風(fēng)險(xiǎn)，但若僅僅因?yàn)檫@些風(fēng)險(xiǎn)便對藥店的存在及其在醫(yī)療體系中的實(shí)際作用視而不見，反而無助于保護(hù)患者的利益。

　　無論慈善機(jī)構(gòu)是否介入，藥店都將繼續(xù)作為民眾尋求醫(yī)療幫助的首個(gè)去處而存在。問題的關(guān)鍵在于，藥店所提供的醫(yī)療服務(wù)，是否是在接受了專業(yè)培訓(xùn)、遵循了臨床操作規(guī)程并輔以數(shù)據(jù)監(jiān)測的前提下進(jìn)行的。換而言之，若要對藥店在醫(yī)療體系中的角色進(jìn)行轉(zhuǎn)型升級(jí)，所需的并非僅僅是新建幾座建筑，而是必須建立起相應(yīng)的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與協(xié)作網(wǎng)絡(luò)。

　　藥店的售藥人員完全可以接受培訓(xùn)，掌握急救、安全發(fā)放、分診以及轉(zhuǎn)診等基本技能。為此所需的硬件改造也非常小，通常只需騰出一小塊空間用于問診檢查，并配備體溫計(jì)、血壓計(jì)等基礎(chǔ)醫(yī)療器械便已足矣。而在鄉(xiāng)村地區(qū)，若有一名輔助醫(yī)務(wù)人員，更能為患者增添一層額外的安全保障與專業(yè)支持。

　　藥房的轉(zhuǎn)型優(yōu)勢，在于它本身就是一種潛在的連接紐帶。這種紐帶作用可具體體現(xiàn)為：建立與醫(yī)生的遠(yuǎn)程醫(yī)療連接，與診斷中心開展轉(zhuǎn)診合作，以及構(gòu)建一套簡便的電子病歷系統(tǒng)，伴隨患者走完整個(gè)治療過程。

　　此外，鑒于藥店本身已通過零售業(yè)務(wù)產(chǎn)生營收，對其進(jìn)行升級(jí)改造的成本遠(yuǎn)低于傳統(tǒng)模式下由捐贈(zèng)方主導(dǎo)的診所的建設(shè)與維系成本。在這種模式下，升級(jí)改造費(fèi)用由慈善資金資助，而藥店的日常運(yùn)營開支則由其自身承擔(dān)。

　　從理論到實(shí)踐

　　這種做法絕非紙上談兵。坦桑尼亞于2003年啟動(dòng)了“認(rèn)證藥品分發(fā)點(diǎn)”（ADDO）項(xiàng)目，通過設(shè)立9000家符合分發(fā)、儲(chǔ)存及轉(zhuǎn)診質(zhì)量要求的認(rèn)證網(wǎng)點(diǎn)，有效改善了農(nóng)村及城郊地區(qū)民眾獲取基本藥物的狀況。

　　現(xiàn)有證據(jù)表明，90%的認(rèn)證藥品分發(fā)點(diǎn)人員能夠?qū)?yán)重的兒科肺炎病例妥善轉(zhuǎn)診至醫(yī)療機(jī)構(gòu)。此外，抗菌藥物的供應(yīng)也得到了可靠保障，盡管其過度使用仍是一項(xiàng)亟待監(jiān)管部門介入解決的挑戰(zhàn)。

　　孟加拉國政府也采取了類似的舉措。自2018年以來，已有超過11500名藥品分發(fā)人員通過該國認(rèn)證的“模范藥房”與“模范藥店”項(xiàng)目（ModelPharmacyandModelMedicineShops）接受了“藥店良好規(guī)范”（GoodPharmarcyPractice）培訓(xùn)。這一舉措旨在提升藥品分發(fā)操作、儲(chǔ)存條件、衛(wèi)生狀況以及患者用藥咨詢服務(wù)的水平。早期的評(píng)估結(jié)果顯示，相關(guān)的關(guān)鍵領(lǐng)域已取得了顯著改善。

　　此外，在孟加拉國全境，一項(xiàng)名為“愛心健康”（SnehoHealth）的創(chuàng)新項(xiàng)目僅用兩年時(shí)間便建立了20家技術(shù)賦能型緊急護(hù)理中心。該項(xiàng)目采用一種由醫(yī)生、診斷服務(wù)、藥品供應(yīng)及數(shù)據(jù)管理四大部分構(gòu)成的整合模式，將現(xiàn)有的社區(qū)藥店轉(zhuǎn)型升級(jí)為協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)的醫(yī)療護(hù)理樞紐，而這些藥店原本就是社區(qū)民眾所信賴和依賴的場所。

　　衛(wèi)生領(lǐng)域籌資的新架構(gòu)

　　上述舉措均無法取代政府所提供的初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)。健全的公共衛(wèi)生體系依然至關(guān)重要，但我們必須承認(rèn)，政府提供的服務(wù)從未完全覆蓋眾多偏遠(yuǎn)地區(qū)、農(nóng)村及低收入社區(qū)；而藥店體系的轉(zhuǎn)型，則具備巨大潛力以填補(bǔ)這一服務(wù)可及性的鴻溝。

　　隨著全球援助格局面臨重組，且傳統(tǒng)的資金渠道日漸縮減，2022年《柳葉刀-全球健康》初級(jí)衛(wèi)生保健委員會(huì)呼吁推行一種新的籌資模式——將資源直接導(dǎo)向民眾實(shí)際正在使用的服務(wù)提供者。與此理念相契合，慈善事業(yè)必須停止資助基礎(chǔ)設(shè)施，轉(zhuǎn)而資助連接紐帶。

　　通過這種轉(zhuǎn)變，慈善機(jī)構(gòu)會(huì)發(fā)現(xiàn)其回報(bào)將在結(jié)構(gòu)上呈現(xiàn)出本質(zhì)差異。新建一家診所需要投入土地、建筑、人員配置以及無休止的運(yùn)營補(bǔ)貼；而對藥店進(jìn)行升級(jí)改造，只需投入培訓(xùn)、技術(shù)支持及轉(zhuǎn)診協(xié)作網(wǎng)絡(luò)，且這些投入是疊加在一家本身已能實(shí)現(xiàn)自給自足的商業(yè)實(shí)體之上的。

　　在此背景下，真正的進(jìn)步將源于對技術(shù)、培訓(xùn)項(xiàng)目及合作伙伴關(guān)系的投資，這些投資旨在對社區(qū)早已信賴的基礎(chǔ)設(shè)施進(jìn)行轉(zhuǎn)型升級(jí)。衡量成功的標(biāo)準(zhǔn)，不應(yīng)是新建設(shè)施的數(shù)量，而應(yīng)是現(xiàn)有設(shè)施中有多少成功轉(zhuǎn)型為紐帶型的醫(yī)療服務(wù)節(jié)點(diǎn)。

　　基礎(chǔ)設(shè)施早已存在，社區(qū)早已將其建立。慈善事業(yè)從業(yè)者僅僅需要認(rèn)識(shí)到，這一現(xiàn)有體系值得他們?nèi)シe極參與和投入。

　?。ㄞD(zhuǎn)自英國AlianceMagazine網(wǎng)站，作者伊什蒂克·扎希德，高文興/譯）